Zahnarzt-Angst – Hintergründe und Bewältigung

Dr. Gerd Quaty, M.A.

Trotz der heute weitgehend schmerzfreien Behandlung unter Lokalanästhesie empfinden viele Menschen die Zahnbehandlung als unangenehm und bedrohlich. Ein Drittel der Patienten sucht den Zahnarzt aus Angst erst verspätet auf (Freidson und Feldmann, 1958). Mehr als die Hälfte gibt an, vor dem Zahnarzt Angst zu haben (Stöcker und Klewitt, 1972). Ein Drittel der Patienten geht erst zum Zahnarzt, wenn die Schmerzen unerträglich werden (Kleinknecht, Klepac und Leib, 1973). 5 % der Patienten gelten als extrem ängstlich und vermeiden als deutlichste Konsequenz den Besuch beim Zahnarzt völlig (Jöhren und Markgraf – Stiksrud, 2002).

Eine aktuelle Befragung in Bochum durch ein unabhängiges Institut ergab in einem semistrukturierten Interview, dass 70 % der 300 Befragten Angst vor der Zahnbehandlung empfinden (zm 2005, Nr. 12). In repräsentativen Interviews wurde ermittelt, dass sich die Gesamtbevölkerung bereits an zweiter Stelle nach der Angst vor dem öffentlichen Reden (27 %) vor der Zahnbehandlung (21 %), gefolgt von Höhenangst (20 %), Angst vor Tieren (12 %) und Angst vor Flugreisen (9 %) fürchtet.

Es gibt sie immer, die Dinge, die getan werden müssten, zu denen aber keine Zeit ist. Termindruck, familiäre Verpflichtungen, einfach keine Lust - Gründe, etwas nicht zu tun, gibt es im Überfluss, deshalb werden gerade Termine, die weniger angenehm sind, gerne aufgeschoben bis zum zutreffend so genannten "Geht-nicht-mehr". Arzt und besonders Zahnarztbesuche gehören für viele Menschen zu eben diesen Dingen, die, wenn es sich irgendwie einrichten lässt, umgangen werden. Erst, wenn es wirklich weh tut, wird ein Termin vereinbart, schweren Herzens hingegangen und sich hinterher vorgenommen, beim nächsten Mal nicht so lange zu warten. Business as usual, nur nicht für alle.

In einer Studie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) aus dem Jahre 1989 zeigten etwa drei Viertel der Befragten eine leichte bis mittlere Angstausprägung, lediglich jeder Zwanzigste gab an, angstfrei zum Zahnarzt zu gehen, aber immerhin 15 % litten an großer Zahnarztangst.

Ein gewisses Unwohlsein beschleicht wohl jeden beim Gedanken an einen bevorstehenden Zahnarztbesuch. Schließlich besteht immer die Gefahr, dass die Notwendigkeit einer Behandlung festgestellt oder man schlicht einer nachlässigen Zahnpflege überführt wird. So ein ungutes Gefühl ist okay - solange es sich nicht zur Angst auswächst! Das Unwohlsein darf nicht dazu führen, dass Schmerzen und Beschwerden ignoriert oder mit Medikamenten und Alkohol betäubt werden, Fehlfunktionen durch entsprechende Verhaltensänderungen kaschiert, die Nahrung auf die beschränkte Funktionsfähigkeit des Kauapparates angepasst und Festes ganz vermieden wird und das Ganze vielleicht sogar in Akten der Selbstverstümmelung gipfelt.

Spätestens dann ist Angst krankhaft und muss ihrerseits therapiert werden. Einem solchen Szenario stellt sich ungern, wer davon nicht betroffen ist, aber diejenigen, die es trifft, leben damit und brauchen Hilfe. Die Gründe für Angst vor dem Zahnarzt sind vielfältig und meist Kombinationen aus Teilempfindungen wie: Angst vor Schmerz, Angst vor den Geräuschen, Angst vor Hilflosigkeit, Angst vor Spritzen, Angst zu ersticken, Angst vor Gesundheitsschäden, Angst, der Arzt könnte "schimpfen" oder einfach Scham.
An welchen Zeichen können Freunde und Verwandte einer ängstlichen Natur erkennen, wann diese Hilfe erforderlich ist? Augenfällig sind Verhaltensweisen, bei denen die Betroffenen alles daran setzen, niemandem die Zähne zeigen zu müssen, indem sie direkten Blicken ausweichen, den Kopf beim Sprechen senken oder drehen, hinter vorgehaltener Hand lachen, auf kraftvolles Zubeißen in Gesellschaft verzichten, extrem warme oder kalte Speisen meiden, nichts Hartes mehr zu sich nehmen und so weiter.
Eher versteckte Signale ergeben sich beispielsweise, wenn in Gesprächen das Thema Zahnarzt zur Sprache kommt. Angstgeplagte versuchen dann oft, den Gesprächsgegenstand zu wechseln, schweigen oder reagieren unangemessen scharf. In extremen Fällen führt das Stichwort allein zu einem Schweißausbruch, einem Erbleichen oder gar zu panikartiger Flucht.

Auch für den Zahnarzt gibt es Hinweise auf das Vorhandensein einer Oralphobie (Oral = den Mund betreffend, Phobie = Angst). Die Deutsche Gesellschaft für Zahnbehand-lungsphobie (DGZP) nennt: Körperverkrampfung, Zittern, Brechreiz, Schwitzen, Herzrasen, Übelkeit, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen, Erstickungsgefühl und Angst vor einem Verlust der Kontrolle.

Die Ursachen für eine extreme Zahnarztangst finden sich oft in der Kindheit der Betroffenen. Eigene schlechte Erfahrungen mit einem völlig unsensiblem bis rabiatem Zahnarzt, Oralphobien in der Verwandtschaft oder im Freundeskreis oder auch beängstigende Schilderungen anderer können Auslöser und Verstärker der eigenen Angst vor der Zahnbehandlung sein.
Angst ist kein "persönliches Pech". Kann ein Betroffener sich nicht selbst oder mit Hilfe von Freunden und Verwandten aus seiner Lage befreien, gibt es auch die Möglichkeit, professionelle Hilfe beim Überwinden der Angst in Anspruch zu nehmen (z. B. Psychologe, spezialisierte Zahnarztpraxen, Austausch mit anderen Betroffenen z. B. über Internetforen).

Die Angst des einen Patienten ist jedoch nicht unbedingt mit der eines anderen Patienten vergleichbar. Demzufolge sind der Schmerz und die Angst eine persönliche Erfahrung, die von einer zweiten Person weder gesehen noch gefühlt werden kann (Kennt und Blinkhorn, 1991). Bernstein und Kleinknecht (1979) fanden heraus, dass etwa die Hälfte der ängstlichen Patienten negatives Verhalten des Zahnarztes als Grund für ihre Angst angab. Nach Kent und Blinkhorn (1993) übt das negative Verhalten des Zahnarztes einen vom Schmerz unabhängigen Effekt aus, indem es auch in der Abwesenheit von Schmerzen Angst induziert. Butman (1968), Skokedal und Heloe (1979) befragten in einer Studie unabhängig voneinander Patienten dazu, welches Kriterium bei der Wahl ihres Zahnarztes Priorität hat. Ca. 33 % gaben an: „Ein Zahnarzt, der einem nicht weh tut, nett und verständnisvoll ist.“

Um die Problematik der Angstzustände des Patienten verstehen zu können, werden im Folgenden weitere theoretische Hintergründe der Zahnbehandlungsangst, der Schmerzintensität und der patienteneigenen Bewältigungsstrategien dargestellt.

Der Zahnarzt unterliegt bei der Behandlung ängstlicher Patienten ganz besonderen Anforderungen. Daher helfen die Quantifizierung und die qualitative Analyse der individuellen Angst vor der Zahnbehandlung unter Berücksichtigung der allgemeinen psychischen Anamnese dem Zahnarzt, Problempatienten frühzeitig herauszufiltern. Eine hierbei entstandene Angstdiagnostik ermöglicht es ihm, eine individuelle Therapieplanung und eine adäquate Behandlung durchzuführen. Die so genannte „Desensibilisierung im Behandlungsstuhl“ ist ein Teil der verhaltenstherapeutischen Betreuung durch den Zahnarzt.

In der Angstforschung ist die begriffliche Trennung zwischen aktuellem emotionalem Zustand und habituellem Persönlichkeitsmerkmal zentral und erfolgte bereits bei Sigmund Freud, dessen Arbeit als Beginn der systematischen Erforschung der Angst angesehen werden kann: Ängstlichkeit, Angstneigung oder auch Angstbereitschaft werden meist zur Bezeichnung des habituellen Persönlichkeitsmerkmals benutzt und meinen die intraindividuelle stabile, aber interindividuell variierende Tendenz (Trait), Situationen als bedrohlich wahrzunehmen und darauf mit einem erhöhten Angstzustand zu reagieren (Krohne, 1996). Auf die Zahnbehandlungssituation übertragen meint dies eine generelle Angst vor der Zahnbehandlung. Die aktuelle Zustandsangst hingegen wird als ein mit bestimmten Situationsveränderungen intraindividuell variierender affektiver Zustand (State) definiert, der durch spezifische Ausprägungen auf physiologischen, verhaltensmäßig-expressiven und subjektiven Parametern gekennzeichnet ist. Diese Zustandsangst, die als Reaktion auf eine momentane objektive oder subjektive Bedrohung auftritt, wird als Furcht bezeichnet, wenn die Gefahr eindeutig zu bestimmen ist und die Reaktion Flucht oder Vermeidung möglich sind. Dagegen spricht man von Angst, wenn die Gefahrenreize mehrdeutig sind und es zu einer Reaktionsblockierung kommt (Krohne, 1986). So wird von Bock (1979) auch die affektive Reaktion während der Zahnbehandlung mit Angst bezeichnet, da der Gefahrenreiz der Behandlungssituation oft mehrdeutig ist. Eine Reaktionsblockierung tritt vor allem bei Erwachsenen innerhalb der Behandlungssituation auf, weil es sozial unerwünscht ist, sich einer begonnenen Behandlung durch Flucht zu entziehen. Einerseits sind bei Personen mit hoher Trait-Angst erhöhte Werte von State-Angst zu erwarten. Andererseits können Zahnbehandlungssituationen, in denen State-Angst erlebt wird, zu Ausbildung einer habituellen Zahn-behandlungsangst (Trait) führen oder beitragen (Markgraf-Stiksrud, 1986).

Modernes zahnärztliches Instrumentarium, eine zunehmende fachliche Kompetenz und die Lokalanästhesie lassen diese Angst als unberechtigt erscheinen. Doch „was nutzt das perfekteste und schmerzfreieste Bohrsystem, wenn so viele Menschen überhaupt erst gar nicht zum Zahnarzt gehen“ (Hassett, 1978)? Zahnbehandlungsangst ist sowohl für den Angstpatienten als auch für den Zahnarzt und das Team keine Ausnahmeerscheinung. Bei manchen Patienten, wie im vorausgegangenen Text deutlich beschrieben, ist diese Angst sogar so groß, dass sie nach einer Vollnarkose-Behandlung fragen. Sehr häufig ist der „letzte Hilfe Ausspruch“: „Am liebsten nach einer Vollnarkose mit den (Dritten) Zähnen wieder aufwachen!“ (anonymer Beitrag im Forum für Zahnheilkunde im Deutschen Medizinforum, 2000).

Eine Untersuchung im Jahre 2002 ergab, dass 60 – 80 % der Allgemeinbevölkerung ein Angstgefühl vor dem Zahnarztbesuch angeben. 20 % gelten als hochängstlich und 5 % vermeiden sogar den Besuch beim Zahnarzt völlig (Jöhren und Markgraf-Stiksrud, 2002).
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Als Ursache für massive Zahnbehandlungsangst werden häufig traumatische Erfahrungen und ein Eindringen in die orale Intimsphäre genannt. Jedoch werden auch Gründe angegeben, ohne jemals Schmerzen erfahren zu haben. Deshalb wurden bei dieser Arbeit oben schon die Einflüsse wie z. B. familiäre Kommunikation etc. näher betrachtet. Es wurden zunächst die theoretischen Hintergründe für die Angstzustands-Problematiken dargestellt, um besser verstehen zu können.

Zahnbehandlungsangst versus Zahnbehandlungsphobie:

Man kann zwischen Zahnbehandlungsangst und Zahnbehandlungsphobie unterscheiden. Zur Zahnbehandlungsangst zählt man alle psychologischen und physiologischen Ausprägungen eines krankhaften Gefühls, dass mehr oder weniger stark sein kann, dass die Zahnbehandlung oder die damit verbundenen Stimuli eine vermeintliche oder tatsächliche Bedrohung darstellen.

Nach dem diagnostischen und statistischen Manual psychischer Störungen (SDM – IV, American Psychatric Association, Andrews 2002) handelt es sich bei der Zahn-behandlungsphobie dagegen um eine Angsterkrankung, die zu den spezifischen Phobien zählt. Bei einfachen Phobien wie auch bei allen anderen Angststörungen kann der Übergang von der normalen zur pathologischen Angst fließend. Bei klassischen Phobien stimulieren Objekte, Tiere oder Situationen, vor denen sich auch „normal Ängstliche“ fürchten, daher muss eine Diagnose sehr sorgfältig erstellt werden. In der Regel reagieren erkrankte Personen allerdings mit Panik (Macher, 2000). Folgende Merkmale sollte bei der Diagnose nach der International Classification of Disease (ICD -10, F 40.2: Dilling et al. 1992) zu Grunde gelegt werden:

• Primäre Manifestationen der Angst müssen die psychischen oder vegetativen Symptome und nicht etwa Wahn- oder Zwangsgedanken sein.
• Die Angstreaktion muss direkt mit der Anwesenheit eines bestimmten phobischen Objektes oder einer Situation in Zusammenhang stehen.
• Wann immer möglich, wird die phobische Situation vermieden (Macher, 2003).

Die Rolle des Zahnarztes:

Bernstein und Kleinknecht fanden in ihrer Studie 1979 heraus, dass etwas 50 % der Angstpatienten unpersönliches, uninteressiertes und kaltes Verhalten des Zahnarztes als Ursache für ihre Angst sehen. Der Effekt ist dabei unabhängig von jeglichem Schmerzempfinden, das Verhalten induziert auch in der Abwesenheit von Schmerzen und Angst. Auch Moore et al. (1991) und Abrahamsson et al. (2003) führen in ihren Studien einen Großteil von traumatischen Erlebnissen nicht direkt auf Schmerzen, sondern auf die Einstellung des Zahnarztes sowie die Atmosphäre in der Praxis zurück. Nach Markgraf – Stiksrud (1996) können Drohungen seitens der Eltern mit dem Zahnarzt, erwartete Verachtung beim Zeigen von Schwäche während der Behandlung oder negative Äußerungen seitens des Zahnarztes zu einer Bedrohung des Selbstwertgefühles führen, die Zahnbehandlung wird so zur Bedrohung und das Vermeidungsverhalten wahrscheinlicher.

Es kann gefolgert werden, dass zahnärztliches Vermeidungsverhalten mit dem Grad der Angst korreliert. Weitere Gründe für das Nichtwahrnehmen von Zahnarztbesuchs-terminen können auch Beschwerdelosigkeit und hohe Kosten sein. Am häufigsten zögern jüngere Patienten unterer sozialer Schichten und mit niedriger Schulausbildung Zahnarzt-besuche hinaus. Physiologische Folgen daraus sind fehlende und zerstörte Zähne ebenso wie starke parodontale Schäden. Aufgrund von Mundgeruch, ungepflegtem Äußeren, beeinträchtigter Kauffunktion und Ästhetik und vermindertem Selbstbewusstsein kämpfen diese Patienten mit Beeinträchtigungen ihres täglichen Lebens bis hin zu sozialen Problemen.

Subjektive Erfassung der Angst:

Die Pflicht jeder zahnärztlichen Behandlung sind eine ausführliche Anamnese und Befunderhebung. Auch muss das Ausmaß einer Zahnbehandlungsangst und ihre Abgrenzung zur Phobie eindeutig festgestellt werden (Jöhren und Sartory, 2002). Aufgrund von Zeitmangel wird jedoch in relativ wenigen Zahnarztpraxen eine Angstdiagnose erstellt (Mellor, 2001). Man kann verschiedene Reaktionsebenen mit objektiven und subjektiven Symptomen unterschiedlicher Ausprägung und Zusammensetzung beurteilen, nämlich als seelische Erfahrung, als körperlich Geschehenes und als Phänomen mit Auswirkungen im Verhalten (Deister, 2002). Zu objektivierbaren Verfahren zählen die Messung des Noradrenalinspiegels, die Pulsratenbeschleunigung (Sartory, 1990), die Veränderung der Muskelaktivität (Hare und Blevings, 1975) und die Veränderungen graphomotorischer Daten (Dhom-Frerking und Sergl, 1989). Diese Verfahren lassen sich allerdings in der alltäglichen Praxis nicht durchführen. Bei fast allen potenziellen Angstindikatoren kann man eine bi- oder mehrfaktorielle Determiniertheit der Messgröße feststellen (Glanzmann, 1989). Zum Beispiel könnte die Erhöhung der Herzrate auch auf erhöhten Blutdruck zurückzuführen sein, verstärkte Muskelanspannung auch auf einen erhöhten Stresszustand.

Im Vergleich neigen Männer eher dazu, eine sozial unerwünschte Antwort zu geben. Dies ist wohl auf ihre soziale Rolle zurück zu führen („Männer kennen keine Angst“). So kann es passieren, dass der Zahnarzt die Angst des männlichen Patienten unterschätzt (Glanzmann, 1989). Befragte Patienten neigten dazu, auf Fragen grundsätzlich zustimmend zu antworten (Aquieszenz). Um den tatsächlichen Angstzustand also zu erfassen, muss bei dem in dieser Studie verwendeten State Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1972) die gleiche Anzahl an Fragen in Richtung Angst/Anspannung wie auch in Richtung Wohlempfinden/Entspannung gestellt werden (Glanzmann, 1989).

In den gefilmten Interviews wiederholen sich immer wieder gewisse Verhaltensmuster bzw. Angstmuster der Patienten und immer in Kombination mit ähnlicher Mimik und Gestik. Es wurden bei allen Angstpatienten individuell spezifische, sich immer wiederholende psychologische und motorische Anzeichen festgestellt. Es konnte beobachtet werden, dass der jeweilige Ursprung der Ängste der einzelnen Patienten immer auf die Kindheit und schlechte Erfahrungen bei Zahnbehandlungen zurückzuführen waren. Je mehr dieser Faktoren zutrafen und miteinander kombinierbar waren, umso größer schien die Angst der Patienten ausgeprägt zu sein.

Mit diesen Erkenntnissen wurde nun das Passungsverhältnis zwischen Patient mit der geeigneten Behandlungsart kombiniert. Mit Hilfe der entwickelten Angstmuster-
Passungsverhältnis-Tabelle kann das Passungsverhältnis von nun an schnell und effizient bestimmt werden und ermöglicht eine sichere Beurteilung, ob eine zahnmedizinische Behandlung in Vollnarkose indiziert ist. Dadurch wird sie vor Patient, Arzt und Krankenkasse begründbar.