Der Infektionspatient in der zahnärztlichen Praxis

Erarbeitung eines klinischen Pfades

Dr. Markus J. Schneider

Eine mit Hilfe des vorliegenden klinischen Pfades strukturierte Hygienekette dient in erster Linie der Praxis selbst: Abläufe sind festgelegt, das Team wird unterwiesen. Geklärt werden sollten die Fragen, 1. welche Maßnahmen bei einem Patienten mit bekannter Infektion zu ergreifen sind, um einen guten Infektionsschutz zu gewährleisten und
2. wie diese Maßnahmen individuell praxisgerecht umzusetzen sind. Der Grund für höhere Hygieneanforderungen liegt in den möglichen schwerwiegenden Folgen einer Virusinfektion und daran, dass keine verlässliche Therapie existiert. Bei der Anamneseerhebung und den daraus folgenden Konsequenzen hat der Zahnarzt die Möglichkeit, sich verantwortungsbewusst mit der Rolle als Arzt auseinanderzusetzen. Obwohl die Zahnarztpraxis als Infektionsquelle etwa für HIV schon bei Beachtung einfacher Kautelen wie Handschuhen und Mundschutz nicht als evident erscheint, hat die INFEKTIONSPROPHYLAXE die höchste Priorität. Diese umfasst neben der korrekten Impfprophylaxe - wie sie die DW auch für Ärzte selbst empfiehlt - eine besondere Terminierung und eine organisierte Behandlungsvor- und Nachbereitung, die Nutzung von durchstichfesten Abwurfbehältern für Skalpelle und Injektionskanülen, der Vorsicht auch in der Freizeit zur Vermeidung von Hautverletzungen, einer Hautpflege und die Nutzung der von der Praxis gestellten persönlichen Schutzausrüstung für die Praxistätigkeit. Diese umfasst Schutzmantel, Haube und Brille mit Seitenschutz/ Visier und Atemschutz der Schutzklasse FFP2, sowie wegen der höheren Dichtigkeit die Anwendung von doppelt getragenen, ungepudert und hypoallergenen, sterilen -weil dichteren-Latexhandschuhen./öle Problematik der nachlassenden Dichtigkeit der Handschuhe mit zunehmender Tragedauer muss ebenso geläufig sein wie die Desinfektionen besonders der Hände und Türklinken. Nach routinemäßig durchgeführten Flächendesinfektionsmaßnahmen kann die Fläche wieder benutzt werden, sobald sie sichtbar trocken ist. Bei der Schlussdesinfektion aber, also der gezielten Desinfektion, muss die Einwirkzeit des Mittels abgewartet werden. So ist es sinnvoll, Desinfektionsmittel einzusetzen, die nach kurzer Zeit ihre volle Wirksamkeit erreichen. Das Team erhält eine regelmäßige Unterweisung und Motivation; gemeinsam werden Verbesserungen erarbeitet. Ziel ist ein verantwortungsbewusstes Handeln und Selbstdisziplin des behandelnden Zahnarztes und jeder einzelnen Mitarbeiterin. Es gilt also, jedem Glied in dieser Kette seine Aufgabe und seine Verantwortung für andere zu verdeutlichen: Ein verantwortungsvoller Umgang mit scharfen Gegenständen und Sofortmaßnahmen bei Verletzungen müssen jedem Mitarbeiter geläufig sein. Es muss darüber hinaus Wissen vorhanden sein, den Patienten entsprechend zu führen und aufzuklären. Die Durchführung der Praxishygiene ist daher komplexer als das Wischen einer Fläche mit einem bestimmten Stoffgemisch.
Der vorliegende klinische Pfad stellt erstmals exemplarisch am Infektionspatienten in einer Praxis dar, wie komplex das Problem einer Infektionsvermeidung in einer Praxis ist. Der vorliegende KLINISCHE PFAD enthält erstmals direkt in der Praxis anwendbare Verfahrensanweisungen zur Identifikation dieser Patienten, Besonderheiten nach der Identifikation dieser Patienten bei der Behandlungsdurchführung, der Personalplanung, Terminvergabe, sowie der Arbeitsplatzvor- und Nachbereitung einschließlich der erforderlichen Dokumentation.
Eine Darstellung der Leitlinie als Algorithmus zu Beginn des 3. Kapitels dient der Übersicht. Durch die ablaufsorientierte Unterteilung des Vorgangs wird den zahnärztlichen Mitarbeitern die Thematik Schritt für Schritt vermittelt, es werden konkrete, dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechende Verfahrensanweisungen in Form eines "klinischen Pfades" zur Integration in den täglichen Arbeitsablauf formuliert. Die unverzichtbare, zukünftig an Relevanz gewinnende DOKUMENTATION kann mit Hilfe der Dokumente im Anhang dieser Arbeit einfacher und in vollständiger Weise prozessbegleitend erfolgen. Ausgefüllt sind diese "Prozessdokumente". Ebenso werden damit darauf bezogene Diskussionen und sowohl punktuelle als auch strukturelle Prozessverbesserungen möglich. Anweisungen, wie mit diesen Dokumenten zu verfahren ist, enthält ein QM -Handbuch. Es enthält die Übersicht vorhandener Dokumente, den Aufbewahrungsort, die Aufbewahrungsfrist sowie den Anweisungen dazu, wie mit veralteten Dokumenten zu verfahren ist. Die Langversion für den Arzt hat ab Kapitel 3 die Funktion dieses Handbuchs. Der Anhang besteht aus den Prozessanweisungen, die zur Teameinweisung zu nutzen sind. Das QM -Teilsystem erhält Gültigkeit durch die Unterschrift des Praxisinhabers im Anhang 8.2.
Es geht also um die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems mit dem Ziel einer kontinuierlichen Verbesserung des Prozessablaufes. Mit möglichst geringem Mehraufwand zum bereits in der Praxis existenten Behandlungsablauf wird so eine regelkonforme zahnmedizinische Therapie mit großer Sicherheit aller Beteiligten ermöglicht. Durch das Verfassen des klinischen Pfades hat sich das Hygienebewusstsein in der Praxis des Autors entscheidend verbessert.
Durch das Thema der "Höheren Anforderungen an die Hygiene" wurden auch die Routinemaßnahmen erneut bearbeitet.
Die Hauptaufgabe hat hier mit dem Vorleben der Disziplin im Erheben sorgfältiger Anamnesen und den Teamunterweisungen durch den Praxisinhaber. Zu den Veränderungen im Team siehe Kapitel 4.4. Abzuwarten bleiben Vorgaben; welche Zusatz-Qualifikationen von Helferinnen vorgeschrieben werden, die berechtigt sind zur Freigabe zur erneuten Anwendung von Medizinprodukten, wann es einheitlich anerkannte Desinfektionsmittel für zahnärztliche Abformungen gibt und besonders welche Anlagen zur Desinfektion der wasserführenden Teile der Behandlungseinheit eine anerkannte Wirksamkeit aufweisen. Leitlinien sind ein Instrument zur Verbesserung der Profession über den Weg der Praxiserprobung. 
Bei der Qualität der Veränderung geht vorrangig um "Sicherung und Verbesserung der Versorgung durch Förderung des ärztlichen Denkens", der "Motivation zu wissenschaftlich begründeter und ökonomisch angemessener ärztlicher Vorgehensweise". In Konsequenz kommt es zu "Verminderung unerwünschter Praxisvariationen und Qualitätsschwankungen in der Versorgung sowie der Information der Öffentlichkeit bei speziellen Gesundheitsrisiken und -Störungen" (Ollenschläger, 2005,8).
Der Verbreitung von Leitlinien, ihrer Aktualisierung und der Implementierung mit dem Ziel einer tatsächlichen Verhaltensänderung in den Praxen dienen LOKALE QUALITÄTSZIRKEL, einem Hilfsmittel zur selbstreflexiven Praxisführung. Bei der Erstellung von Leitlinien für Zahnärzte ist eine aktive Mitarbeit erfahrener Zahnärzte unabdingbar: Nur praktisch durchführbare Vorgaben werden die nötige Akzeptanz der Leitlinien durch die Profession bekommen. Die Arbeit der Bundeszahnärztekammer, des IDZ sowie die Zusammenarbeit der ZZQ mit der DGZMK sind daher ein sehr guter Weg, berufs- und praxisnahe Prozessverbesserungen zu erzielen. In diese Ebene gehört auch eine aktuelle Klärung der Kosten des Hygienebereiches, was wiederum in der Leistungshonorierung Niederschlag finden müsste. Dazu ist der Umfang der Hygienemaßnahmen schriftlich festzulegen, wie es diese Arbeit wagt. Erstmals wird klar, wie hoch der Aufwand für Personalplanung, Patientenführung, Patientenaufklärung und Dokumentation in einer Praxis ist. Die Durchführung der eigentlichen Hygienemaßnahmen kann nur von der Profession selbst erfasst werden. So kann diese durch wissenschaftliche Fundierung letztendlich selbst Einfluss auf gesetzliche Empfehlungen nehmen. Im Umkehrschluss werden unsinnige Anschaffungen vermieden. Besonderes Gewicht bei der Therapie von Infektionspatienten hat über ein diszipliniertes, weitergebildetes Team hinaus die Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen unter besonderer Berücksichtigung der patientenbezogenen Sterilisationsmaßnahmen.